Individual Placement and Support: The Most Evidence-Based Employment Intervention in Mental Health
Sylfaen y Dystiolaeth
Mae gan Leoli a Chymorth Unigol (IPS) y sylfaen dystiolaeth gryfaf o unrhyw ymyriad cyflogaeth ar gyfer pobl â chyflyrau iechyd meddwl. Mae'r canfyddiad craidd — bod lleoli cyflym mewn cyflogaeth gystadleuol gyda chymorth clinigol integredig yn cynhyrchu cyfraddau cyflogaeth llawer uwch nag hyfforddiant cyn-alwedigaethol traddodiadol ac adsefydlu gwarchodol — wedi'i ddyblygu ar draws dros 25 o dreialon rheoledig ar hap mewn dros 15 gwlad dros 30 mlynedd.
Y ffigurau allweddol o'r sylfaen dystiolaeth fyd-eang:
- Cyfradd gyflogaeth IPS: Mae 55–62% yn cyflawni cyflogaeth gystadleuol mewn rhaglenni IPS (ystod meta-ddadansoddiad ar draws 25 RCT)
- Cyfradd gyflogaeth rheoli/cymharu: 20–28% mewn adsefydlu galwedigaethol traddodiadol
- Risg gymharol: tua 2.2–2.5 (mae pobl mewn IPS 2.2–2.5× yn fwy tebygol o gyflawni cyflogaeth nag mewn dulliau traddodiadol)
- Nifer sydd angen eu trin: tua 3–4 (am bob 3–4 o bobl a gofrestrir mewn IPS yn hytrach nag adsefydlu traddodiadol, mae un person ychwanegol yn cyflawni cyflogaeth)
Daeth adolygiad systematig Cochrane (Kinoshita ac eraill, 2013, wedi'i ddiweddaru 2022) — safon aur syntheseiddio tystiolaeth — i'r casgliad bod IPS yn fwy effeithiol na dulliau eraill wrth helpu pobl â salwch meddwl difrifol i ennill a chynnal cyflogaeth gystadleuol, gyda thystiolaeth o safon uchel.
Beth Yw IPS
Diffinnir IPS gan wyth egwyddor ffyddlondeb, a asesir trwy Raddfa Ffyddlondeb IPS:
1. Dim eithrio: Gwasanaethir unrhyw berson sy'n mynegi diddordeb mewn gwaith — dim eithriadau yn seiliedig ar ddiagnosis, hanes camddefnyddio sylweddau, neu hanes gwaith blaenorol
2. Ffocws cyflogaeth gystadleuol: Y nod yw swyddi cyffredin sy'n talu cyflogau marchnad, nid gwaith gwarchodol na swyddi gwirfoddol
3. Gwasanaethau integredig: Mae arbenigwyr cyflogaeth IPS wedi'u hymgorffori o fewn timau iechyd meddwl clinigol, nid ar wahân
4. Sylw i ddewisiadau'r cleient: Chwilir am swyddi sy'n cyd-fynd â dewisiadau'r unigolyn, ac nid yw'r rhaglen yn eu rhagbenderfynu
5. Cwnsela budd-daliadau: Mae pob cleient yn derbyn cyngor unigolyddol ar sut mae cyflogaeth yn effeithio ar eu budd-daliadau
6. Chwilio swyddi cyflym: Mae chwilio am swydd yn dechrau'n gyflym ar ôl cofrestru — yn nodweddiadol o fewn 30 diwrnod — yn hytrach nag ar ôl asesiad cyn-alwedigaethol estynedig
7. Ymgysylltu systematig â chyflogwyr: Mae arbenigwyr cyflogaeth yn cynnal perthnasoedd parhaus â chyflogwyr, nid lleoliad swydd untro
8. Cymorth heb derfyn amser: Mae'r cymorth yn parhau cyhyd ag y mae'r cleient ei eisiau, gan gynnwys ar ôl lleoli swydd
Mae rhaglenni sy'n gweithredu pob un o'r wyth egwyddor gyda ffyddlondeb uchel yn cyflawni'n gyson y cyfraddau cyflogaeth a ddisgrifir uchod. Mae rhaglenni â ffyddlondeb isel — yn enwedig y rhai sy'n ailgyflwyno meini prawf cymhwysedd, yn blaenoriaethu gwaith gwarchodol, neu'n gwahanu timau galwedigaethol a chlinigol — yn dangos canlyniadau sylweddol wannach.
Tystiolaeth Ewropeaidd
Mae sylfaen dystiolaeth Ewropeaidd IPS wedi tyfu'n sylweddol ers 2010:
Treial EQOLISE (RCT Ewropeaidd 6-gwlad, Burns ac eraill, 2007): Y treial IPS Ewropeaidd diffiniol. Ar draws chwe safle (y DU, yr Almaen, y Swistir, yr Iseldiroedd, yr Eidal, Bwlgaria), cyflawnodd cyfranogwyr IPS 55% o gyflogaeth yn erbyn 28% mewn adsefydlu galwedigaethol safonol ar 18 mis. Dangosodd safleoedd yr Iseldiroedd a'r Swistir ganlyniadau arbennig o gryf (60%+), tra dangosodd safle Bwlgaria (lle'r oedd agweddau cyflogwyr ac amodau'r farchnad lafur fwyaf heriol) yr effaith leiaf.
RCT Norwyaidd (Sveinsdottir ac eraill, 2014; PMC4611964): Cynhaliwyd o fewn system les budd-dal uchel Norwy — un o'r profion cryfaf o allu IPS lwyddo lle mae cymhellion ariannol i weithio wannaf. Canlyniad: 61% IPS yn erbyn 37% rheoli ar 12 mis. Cynhaliwyd yr effaith ar 24 mis. Mae hwn ymhlith y meintiau effaith cryfaf a gofnodwyd i IPS yn unrhyw le.
Gwerthusiad peilot Danaidd (Prifysgol Aalborg, 2022): Yn dilyn y cyflwyniad cenedlaethol yn 2019 i dri chyngor lleol, mae canlyniadau cynnar yn dangos cyfraddau cyflogaeth o 45–55% ymhlith cyfranogwyr â salwch meddwl difrifol — yn gyson â'r dystiolaeth ryngwladol.
Astudiaeth Weithredu IPS y DU (NHS Lloegr, 2022): Yn dilyn ymrwymiadau Cynllun Hirdymor y GIG, mae IPS wedi'i ymgorffori mewn gwasanaethau Lleoli a Chymorth Unigol mewn Cyflogaeth (IPSE) ar draws Lloegr. Ar 12 mis, mae'r gweithrediad GIG yn cyflawni cyfraddau cyflogaeth o 39–48% — ychydig islaw'r ystod RCT, yn gyson â heriau gweithredu byd go iawn (pwysau achosion, ffyddlondeb amrywiol, cysylltiadau cyflogwyr).
Yr Iseldiroedd (Radboud UMC, 2020): RCT yn cymharu IPS â rhaglenni gweithgareddau dydd traddodiadol. IPS: 52% cyflogaeth gystadleuol; cymhariaeth: 27%. Dangosodd dilyniant ar 36 mis fantais gyflogaeth gynaliadwy.
Pam Mae Gweithrediad Ewropeaidd ar ei Hôl hi o'i Gymharu â'r Dystiolaeth
Er gwaethaf y dystiolaeth, nid IPS yw'r safon gofal ar draws Ewrop. Erbyn 2024:
- Gweithrediad cenedlaethol systematig: y DU (NHS Lloegr), yr Iseldiroedd (rhannol), Norwy (rhannol), Denmarc (tri chyngor lleol wedi'u hehangu, cyflwyniad cenedlaethol ar y gweill)
- Sylweddol ond tameidiog: yr Almaen (peilotau rhanbarthol), Sweden (rhaglen SE Arbetsförmedlingen), Gwlad Belg (peilotau VDAB yn Fflandrys)
- Lleiafswm neu absennol: Y rhan fwyaf o Ddwyrain a De Ewrop
Mae'r rhwystrau i weithredu wedi'u dogfennu'n dda:
Strwythurol: Mae angen i IPS gael gwasanaethau clinigol a chyflogaeth wedi'u cyd-leoli a'u hintegreiddio. Yn y rhan fwyaf o wledydd Ewropeaidd, mae gwasanaethau iechyd meddwl (gweinyddiaeth iechyd) a gwasanaethau cyflogaeth (gweinyddiaeth lafur) mewn seilos biwrocrataidd ar wahân gyda ffrydiau ariannu, metrigau perfformiad, a diwylliannau sefydliadol gwahanol.
Ariannol: Mae arbenigwyr cyflogaeth IPS yn costio arian yn ystod cyfnod buddsoddi cyn i ganlyniadau cyflogaeth ymddangos. Mae ariannwyr gofal iechyd yn amharod i ariannu gwasanaethau galwedigaethol; mae ariannwyr cyflogaeth yn amharod i ariannu cyd-leoli clinigol.
Ffyddlondeb: Wrth i IPS raddio, mae ffyddlondeb fel arfer yn gostwng. Yr elfennau ffyddlondeb allweddol a beryglir amlaf mewn gweithrediad Ewropeaidd yw chwilio swyddi cyflym (a ddisodlir gan asesiad estynedig) a dim eithrio (a ddisodlir gan sgrinio diagnostig neu gymhellol).
Agweddau cyflogwyr: Mae IPS yn dibynnu ar arbenigwyr cyflogaeth yn adeiladu perthnasoedd â chyflogwyr sy'n barod i gyflogi pobl sy'n datgelu cyflyrau iechyd meddwl. Mae stigma yng nghymuned y cyflogwyr — sy'n amrywio'n sylweddol ar draws gwledydd Ewropeaidd — yn gyfyngiad gwirioneddol ar lwyddiant lleoli.
Yr Achos Economaidd
Nid yn unig y mae IPS yn glinigol well nag adsefydlu traddodiadol — mae hefyd yn fwy cost-effeithiol.
Canfu dadansoddiad cost-effeithiolrwydd 2019 gan Ysgol Economeg Llundain (Knapp ac eraill) fod IPS yn cynhyrchu cyflogaeth ar gost o tua £8,000–12,000 y flwyddyn bywyd wedi'i addasu ar gyfer ansawdd a enillwyd — ymhell o fewn trothwyon cost-effeithiolrwydd safonol y GIG (£20,000–30,000/QALY). Roedd y dadansoddiad yn ystyried costau'r rhaglen a'r manteision o ysbytai seiciatrig llai, derbyn budd-dal llai, a chyfraniadau treth cynyddol gan gyfranogwyr cyflogedig.
Roedd RCT IPS Norwyaidd yn cynnwys dadansoddiad economaidd iechyd (Sveinsdottir ac eraill, 2020) a ganfu fod IPS yn niwtral o ran cost o safbwynt cymdeithasol o fewn 4 blynedd o gychwyn y rhaglen — roedd y refeniw cyflogaeth cynyddol a'r gwariant budd-dal is yn gwrthbwyso cost y rhaglen.
Yr Argymhelliad
Mae'r dystiolaeth yn ddigon cryf i symud o "ymyriad addawol" i "dylai fod y safon gofal" ar gyfer cymorth cyflogaeth i bobl â chyflyrau iechyd meddwl difrifol. Mae hyn yn gofyn am:
1. Mandadau polisi cenedlaethol: Dylai IPS gael ei ymgorffori mewn deddfwriaeth iechyd meddwl fel elfen safonol o ofal iechyd meddwl, fel y mae NHS Lloegr wedi'i wneud
2. Ffrydiau ariannu integredig: Ariannu ar y cyd rhwng iechyd a chyflogaeth ar gyfer arbenigwyr cyflogaeth IPS, gan ddileu'r rhwystr biwrocrataidd i integreiddio
3. Seilwaith ffyddlondeb: Dylai adolygiad ffyddlondeb annibynnol fod yn ofynnol i unrhyw raglen sy'n defnyddio'r enw IPS — mae rhaglenni â ffyddlondeb isel yn cynhyrchu canlyniadau sylweddol wannach ac yn camgynrychioli'r sylfaen dystiolaeth
4. Graddfa: Mae achosion IPS Ewropeaidd cyfredol yn ffracsiwn o'r hyn y byddai gweithrediad llawn yn ei wasanaethu. Mae gan Norwy, er enghraifft, tua 150 o leoedd IPS yn genedlaethol; amcangyfrifir bod y boblogaeth gymwys yn 15,000–20,000
Gellir mesur cost anweithredu: am bob 1,000 o bobl sy'n derbyn adsefydlu traddodiadol yn lle IPS, mae tua 300–350 o bobl ychwanegol yn methu cyflawni cyflogaeth y byddent wedi'i gwneud gydag IPS. Ar lefelau cyflog Ewropeaidd cyfartalog, mae hyn yn cynrychioli tua €15–20 miliwn mewn enillion blynyddol a gollwyd a €6–9 miliwn mewn refeniw treth a gollwyd — fesul 1,000 o bobl, fesul blwyddyn.
Ffynonellau: Kinoshita ac eraill, Cochrane Database 2013 (wedi'i ddiweddaru 2022); Burns ac eraill, Lancet 2007 (EQOLISE); Sveinsdottir ac eraill, BMC Psychiatry 2014; Radboud UMC 2020; data IPSE NHS Lloegr 2022; Knapp ac eraill, LSE 2019; Prifysgol Aalborg 2022; Drake & Bond, Psychiatric Services 2021.